Réflexion autour de la suture chirurgicale

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Réflexion autour de la suture chirurgicale

Une Réflexion autour de la suture chirurgicale : La suture chirurgicale n’est pas un sujet très développé par nos médias de prévoyance. Certes nous voyons ici est là des références produits de kits sutures dans l’inventaire de modules secours, mais la suture reste nettement en retrait face au sujet du traitement de l’hémorragie externe et du trauma-kit par exemple. La suture est un sujet auquel quelques-uns se sont déjà fait retoquer par des professionnels. Je souhaite tout de même remettre au jour ce sujet, et pour cela, je souhaite poser un contexte particulier dans un premier temps. A vrai dire, je me suis posé la question de publier ou non cet article, car je suis persuadé que d’aucuns auront plein de choses à opposer à ma démarche de démocratisation. Il faut savoir que suturer comme ne pas suturer sont tous les deux des actes chirurgicaux. Ne pas suturer est un choix médical.

1. En contexte isolé, hostile ou saturation des urgences

Considérons que nous subissions une situation critique dans laquelle, les traitements pré-hospitalier ou hospitalier serait ralentis inaccessibles et/ou saturés. Certes cette situation de crise reste exceptionnelle mais est tout à fait plausible. Dans ce cas nous aurions besoin d’appliquer une conduite à tenir potentiellement dégradée de celle des professionnelles urgentistes.

Exemple : En sautant au travers de branchages, je subis une lacération cutanée de presque quinze centimètres de longueur et moins d’un centimètre de profondeur sur la face extérieure de la cuisse. Après avoir dégagé et nettoyé la zone pour inspecter intégralement la plaie (corps étrangers, salissures), je constate que la situation est critique en termes d’exposition bactériologique, mais n’est pas vitale en termes d’atteintes et d’hémorragie externalisée. J’aurais aussi très bien pu planter autrement le décors, et prendre comme exemple une traversée de l’atlantique à la voile, et une chute sur les barres de flèches des haubans.

Dois-je appliquer bandage et compresses, un pansement compressif, ou dois-je suturer la plaie ?

En temps normal sans tension et proches des services urgences, il me semble qu’un pansement (bandage et compresses) devrait suffire à un relai pré-hospitalier. Mais en situation plus complexe et sans renfort de secours, que feriez-vous ?

Il me semble que l’acte médical de suture n’est pas complexe dans le cadre de plaies peu profondes et sans atteintes sous-cutanée. Bien entendu, je ne prétends aucunement être capable de ligaturer un vaisseau sanguin pour stopper une hémorragie, suturer un tendon, pauser un drain, suturer un organe ou des zones vitales et délicates.

Je prétends que s’il le fallait, je me sens capable de réduire une plaie droite, franche et peu profonde avec du matériel adapté aux contextes et circonstances. On le comprend ici rapidement, les traumatismes “pénétrant” sont de facto totalement hors champ de mes compétences.

Les principaux sujets d’attention seraient pour moi l’inspection et la connaissances des lésions sous-cutanées possibles, la gestion de la douleur de la victime, et les conséquences l’esthétique de la cicatrice de ma suture.

Je considère donc que je peux apporter une réponse “chirurgicale” à certaines lésions du dermes à faible profondeur. C’est mon point de vue, mais ai-je trop confiance en moi ? Cet article accueillera tous les commentaires et remarques à ma réflexion.

2. Préparation avant suture (hors hémorragie)

Au-delà du P.A.S. (Protéger, Alerter, Secourir), du Traite d’abord ce qui tue en premier , il faut inspecter, caractériser et préparer la blessure avant de “réparer” la plaie. L’inspection permet de localiser et caractériser la plaie : Hémorragique, profonde, souillée, étendue, corps étranger, près d’un tendon, près d’une artère, près d’un organe, près d’une articulation, au cou, à la main, à l’œil, au visage, au thorax ou l’abdomen… On le comprend rapidement, dans beaucoup de circonstances, mon action sera limitée par mon niveau de compétences.

Évaluation initiale : La prise en charge initiale dépend des lésions associées et du niveau de gravité de la plaie elle-même. Il convient donc de rechercher l’origine d’un saignement actif à stopper pour limiter les conséquences hémodynamiques, de localiser de potentielles atteintes des structures sous-jacentes et cela notamment dans le cadre des plaies pénétrantes, d’évaluer le risque infectieux, faible ou élevé. […] (Source Plaies aiguës en structure d’urgence – Référentiel de bonnes pratiques – SFMU)

Avant toute fermeture et quelque soit le type de suture :

  • Laver vos mains, et ganter des gants stérile.
  • Nettoyer, déterger et inspecter la plaie (Idéalement rincer abondamment la plaie avec du sérum physiologique).
  • Désinfecter l’antisepsie.
  • Parer la plaie (champ stérile).

3. Les solutions de sutures

Nous allons faire un tour d’horizon des solutions de sutures disponibles, et lister graduellement les solutions des plus complexes au plus simples. Nous pouvons aussi déterminer quelles sont les limites de chaque solutions.

3.1. Le fil de suture

C’est la solution nécessitant le plus de compétences chirurgicales, et répondant aux situations et formes de plaies les plus complexes. Des points spécifiques plus ou moins profonds peuvent offrir au praticien un panel de solutions adaptés à des traumatismes complexes en réparation de plaies.

C’est donc pour moi la solution la moins adaptée, pour laquelle je ne suis pas compétent. Pour autant, l’acquisition de matériel générique de suture par fil peut permettre d’offrir la possibilité à quelqu’un de compétent de répondre à la situation. C’est une solution nécessitant souvent la mise en œuvre d’une anesthésie locale pour laquelle je ne suis pas équipé. Je dispose donc de sets de sutures, d’aiguilles et de fils dans un module suture spécifique (Kit). Ce module spécialisé suture par fil ne m’accompagne pas partout. Je prends ce module en voiture lors de grands déplacements, et je le conserve au domicile la plus part du temps.

Auto-formation : Il existe sur internet pas mal de kits pédagogique de suture permettant la pratique d’entrainement assistée de tutoriels vidéos. Cela fait des années que je regarde régulièrement ces vidéos, et j’ai récemment décidé de mettre en pratique ces exercices. Je ne développerai pas cet aspect car ce sujet à déjà été traité dans cet article de la Résilience Urbaine : Apprendre à faire des points de suture : tutoriels et kits d’entrainement.

3.2. Les agrafes de suture

Les agrafes sont une solution invasive, ayant comme principal avantage la rapidité de mise en place. C’est une solution nécessitant idéalement la mise en œuvre d’une anesthésie locale pour laquelle je ne dispose pas de solution. Au même titre que la suture par fil, ce dispositif n’est pas le plus simple pour un secouriste lambda. Il existe des agrafeuses de tailles différentes. Pour ma part, je dispose d’une agrafeuses stérile à 5 agrafes et d’une agrafeuses stérile à 35 agrafes pour répondre à des tailles de plaies différentes. Ces dispositifs font aussi partie de mon module spécialisé suture et donc ne m’accompagne pas partout.

Détails importants :

      • La littérature “prévoyante” oublie souvent que la pose d’agrafes sur une plaie, implique aussi le retrait de ces agrafes. Pour cela, si vous disposez d’agrafeuses, vous devez aussi disposer d’ôte-agrafes (MediSet 470175).
      • Les agrafes sont souvent utilisé dans les zones chevelues, elles sont aussi souvent utilisées par les vétérinaires pour les animaux domestiques poilus. Les agrafeuses sont donc des dispositifs polyvalents.

Il y a sur le marché pas mal de références d’agrafeuses. Je retiens principalement que le fonctionnement est identique pour chacune, mais que les formats sont le principale critère de distinction. Le coût de ce dispositif n’est pas prohibitif et l’on trouve selon la taille et le nombre d’agrafes des agrafeuses entre 5 et 15€. Soit on n’investit dans plusieurs petites agrafeuses de 5 agrafes, soit on s’équipe d’agrafeuses petits et grand format. C’est dans mon cas cette option que je favorise avec :

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3.3. Les colles cutanées topiques

Ces colles sont très intéressante pour de petites plaies peu profondes, droites, franches et nettes. Elles ne sont pas adaptées en dehors des ces conditions. La colle cutanée topique est donc une solution spécialisée peu polyvalente, mais très facile à utiliser, et ne nécessitant pas d’anesthésie.

Les colles sont préconisées pour :

      • Les plaies franches, récentes, superficielles.
      • Les plaies dont il est facile de rapprocher les berges.
      • Les plaies non lacérées, sans risque infectieux.

Avantages :

      • Pas d’anesthésie locale
      • Barrière antibactérienne
      • Faible réaction inflammatoire
      • Faible taux de complications
      • Gain de temps
      • Économique : pas de soins infirmiers, pas de pansement, pas de visite de contrôle pour ablation des points ou agrafes
      • Peut être mouillé (modérément)
      • Résultat esthétique de qualité
      • Apprentissage rapide de la manipulation

Désavantages :

      • Très onéreuse (0,36 ml / 22)
      • Date de péremption
      • Inappropriée aux plaies non concomitantes

Contre-indications :

      • En usage interne ou sous-cutané
      • Sur cheveux (collage définitif des cheveux entre eux)
      • Sur zones de tension (articulations…)
      • Sur muqueuses, sur l’œil
      • Sur plaies hachurées
      • Sur plaies infectées ou à fort risque infectieux
      • Sur plaies par morsure humaine ou animale (même sur le visage)
      • Sur plaies contuses avec délabrement, plaies présentant des signes de gangrène, des plaies chroniques ou de décubitus
      • Sur plaies par déchirement ou dévitalisées
      • Sur plaies hémorragiques
      • Si ATCD de chéloïde
      • Si diabète déséquilibré
      • Si hypersensibilité connue aux cyanoacrylates

Les produits présents sur le marché

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3.4. Les bandes adhésives (strips ou Zips)

IFA - Laceration Closure Kit for Lacerations and Cuts

Avantages : Pas d’anesthésie locale

Pour ma part, j’ai adopté le Zipstitch dans mes modules de secours depuis 2019. Je n’ai pas encore eu l’occasion de l’utiliser sur une plaie nécessitant ce dispositif. Il faut savoir que ce produit n’existe pas dans le commerce électronique européen et qu’il n’est pas possible de le commander depuis la France. Pour l’importer, il faut trouver une adresse postale aux US ou au Canada. C’est ainsi que j’ai pu en acquérir.

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4. Mes solutions de sutures

En conclusion, et même si je dispose de tout l’arsenal utile, je préconise principalement les dispositifs adhésifs (Strips et Zips) ou les colles cutanées topiques et cela même si cela limite considérablement le champ d’actions en fonction des tailles de plaies. Il faut noter que le prix exagéré des mini-doses de colles destinées à de très petites plaies avec en plus une date de péremptions rendent ces dispositifs très peu résilient. De plus, les colles cyanoacrylate (super glue) ne sont certes pas totalement chimiquement adaptée aux traitements chirurgicaux, mais elles pourront faire le travail en situation dégradée.

Préparation suture

Voici les équipements dédiés aux sutures dans ma préparation :

  • 10 x Paires de gants stériles
  • 8 x micro-doses 50ml de sérum (Chlorure de sodium stérile)
  • 8 x mini-doses de Bétadine.
  • 8 x mini-doses de chlorhexidine.
  • De la bande-filet pour les pansements
  • 1 x rouleau de Medipore 10 cm
  • 1 x Colle cutanée Mini Ethicon Dermabond® (0,36ml) à usage unique
  • 2 x ZipStich
  • 5 x Steri-strips
  • 1 x Agrafeuse cutanée 3M à usage unique (5 agrafes)
  • 1 x Agrafeuse cutanée Visisitat 35W à usage unique (35 agrafes)
  • 2 x Ote agrafe stérile (MediSet 470175)
  • 1 x Set a suture fil avec pince (MediSet 470176)
  • 1 x Set à suture fil stérile DK 924
  • 6 x Sets pansements (MediSet 478549)
  • 1 x Set fil de suture ⌀0,7MM aiguille 12mm courbure 3/8
  • 1 x Set fil de suture ⌀1,5MM aiguille 16mm courbure 3/8
  • 1 x Set fil de suture ⌀2MM aiguille 20mm courbure 1/2
  • 4 x Scalpel Swann Morton n°10 & 11
  • Des trucs que j’ai probablement oublié

Et vous ?

5. Quelques liens utiles

Avant de vous prendre pour John Rambo, veuillez noter qu’il existe une littérature conséquente en la matière. A titre d’exemple :

6. La playlist Youtube

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Cet article a 2 commentaires

  1. Lointier 21 février 2021 Répondre

    Bonjour Sébastien, bien content de te rejoindre sur instagram.jai bien lu l’article et je peux dire que tu es vraiment dans la réalité sur Les différents plans de suture , étant formateur secouristes et sur plusieurs domaines dans l’urgence , que ce soit dans le civil , bivouac, randonnée et j’en passe , aussi nous comme on le dit médecine de guerres entre autres l’urgence, que l’on doit apporter aussi bien la traumato,les hémorragies graves et bien sûr la bobologie , j’ai peut être été un peu loin, dans mon dialogue , mais ce que tu à fais comme explications ,tu es vraiment dans la réalité et c’est très bien expliqué , même pour un novice qui n’a pas encore été confronté à tous ça, pour cela je t’apporte mon soutien totale ne lâche pas, continue cette EXCELLENT travail.que tu nous fais profiter

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