Contrôle préhospitalier de l’hémorragie externe

Contrôle préhospitalier de l’hémorragie externe

Le contrôle préhospitalier de l’hémorragie externe est un sujet assez conséquent pour prendre le temps de la rédaction d’un article. Cet article se concentre sur l’aspect particulier de l’hémorragie externe dans un contexte non “médicalisé” avec pour objectif de faire un tour d’horizon matériel de la situation, de répertorier les outils, et distinguer les usages.

1. Les risques

L’actualité nous le montre régulièrement :

  • Il y a des événements auxquels nous pouvons être confrontés avec plus de probabilités qu’auparavant comme par exemple un attentat, une catastrophe naturelle, l’effondrement d’un immeuble, une inondations, un cyclone ou encore un accident de la route.
  • Il y a aussi les risques liés aux activités spécifiques comme le bricolage, le jardinage, une chute en montagne, la chasse, le tir, les sports à risques…

Dans ces cas une surexposition volontaire ou involontaire aux risques hémorragiques est présente.

Dans bien des situations les conséquences désastreuses ou létales pourraient être évitées, ou minimisées par la possession d’un kit d’urgence adapté : Blow Out Kit (B.O.K.), Individual FIrst Aid Kit (I.F.A.K.), Trauma Kit et les compétences nécessaires à leur utilisation.

Sans faire l’apologie des équipements de secours individuels militaires tels que ceux sus-cités, il faut bien l’admettre ceux-ci sont bien pensés, pragmatiques et efficaces pour faire chuter le taux de mortalité sur théâtre d’opérations militaires.

Certes les militaires sont formés à l’utilisation individuelle de ces kits, mais le commun des mortels n’est pas nécessairement compétent en la matière. Il faut donc considérer la formation comme un pré requis essentiel à la possession de ce type de kit.

Certains diront aussi que dans nos régions de vie, il n’est pas nécessaire de s’équiper en raison de la proximité des secours institutionnels. C’est sans compter les zones ombres radio et téléphonie limitant nos capacités d’alertes dans lesquelles nous pouvons évoluer. C’est sans compter les situations où les moyens d’urgences seraient limités ou saturés. C’est sans compter les situations exceptionnelles qui pourraient faire dysfonctionner l’organisation des secours.

Disposer de ces équipements et ne jamais s’en servir est aussi une possibilité, mais comme souvent, c’est lorsque l’on est confronté à une situation critique que l’on dit : “Si j’avais su”. Bref, apprendre à compter sur soi-même et être autonome n’est pas un risque, mais bien une opportunité de développer ses compétences en secourisme et de s’y préparer.

2. Le contexte

Garrot CAT, SOFTT, RMT, EMT, ITClamp, bandages, pansements, éponges ou coussins compressifs, hémostatiques avec ou sans agent coagulant, packing, clamping, le spectre du sujet est considérable et l’expérience autour de ces dispositifs tout aussi intéressante.

Pour tous vous dire, n’étant pas un professionnel du secourisme, j’ai eu pas mal de difficultés à synthétiser la problématique de manière globale, tant il existe principalement sur internet, pléthore d’informations évoquant ces dispositifs sans jamais vraiment bien expliquer les différences dans leurs usages.

Au travers de mes recherches, j’ai constaté, qu’il y avait beaucoup de déballages, de comparatifs et d’inventaires de matériel, mais assez peu d’informations utiles pour bien différencier les contextes et décisions d’usages. Le vieux CFAPSE (PSE2) que je suis a dû se poser tranquillement pour faire une synthèse probablement non exhaustive, sur la base de lectures documentaires plus que d’expérience. Notez que je reste ouvert à toutes modifications de contenus, s’il fallait corriger un propos inexact.

Il est vrai que le sujet s’étoffe mois après mois avec les homologations/certifications FDA et/ou CE précédant la mise sur les marchés d’évolutions et de nouveaux produits.

Si l’on ajoute à cela,

  • un manque d’études cliniques et scientifiques qui dans la grande majorité des cas sont insuffisantes pour préciser l’efficacité d’un dispositif,
  • que dans la grande majorité les cas d’études cliniques mettent à l’épreuve les dispositifs sur une petite population porcine.
  • il reste seulement les éléments factuels des retours d’expériences terrains sur théâtres d’opérations militaire qui semblent pouvoir faire acte de réalité. Le T3C (Tactical Combat Casualty Care TCCC) est en la matière une référence significative. Le “TCCC Quick Reference Guide 2017” préconise les processus de traitement (arbre de décision) et les dispositifs indispensables à la mise en place de ces procédures.

3. Techniques et outils d’hémostase

Recommandations / Pré-rquis : Il est important de se former aux premiers secours, c’est la base. En France, il existe plusieurs formations de secouristes permettant d’être réactif à certaines situations critiques. Rapprochez-vous de la sécurité civile, des associations, de la Croix-Rouge, des pompiers ou d’autres dispositifs et validez une certification. 

Quelques rappels de bon sens en cas de saignement abondant (hémorragie externe) :

  • Protéger (éviter le sur-accidents) : Evaluer la possibilité d’intervention sur l’emplacement de la victimes et sécuriser la zone. Si la zone est complexe (danger réel, vital, immédiat et/ou non-contrôlable) et que la est victime déplaçable, envisager le mouvement avant d’intervenir sur le saignement.
  • Alerter : Donner ou faire donner l’alerte.
  • Se protéger personnellement : A minima, la mise en oeuvre de ces dispositifs nécessite l’usage de gants pour l’intervenant, sauf en auto-application.
  • Localiser et dégager : Il faut aussi considérer la nécessité de dégager la zone de saignement de tout obstacle d’accès (vêtements, sous-vêtements et chaussures …). Des ciseaux d’urgences restent la solution la plus adaptée pour permettre ce dégagement.
  • Anticiper : Mettre la victimes dans la position la plus appropriée en fonction de la localisation du saignement.
  • Evaluer : Un nettoyage de la zone par tamponnade ou par rinçage permet de qualifier la nature du saignement et d’agir en conséquence.
    • l’hémorragie artérielle (le sang est rouge vermeil et il gicle par saccades),
    • l’hémorragie veineuse (le sang est rouge sombre et il s’écoule en nappe).
  • Agir.

Voici dans cette liste les techniques ou dispositifs de traitements classés par catégories avec pour chacun le résumé des spécificités. Cette synthèse n’est pas nécessairement parfaite et sera amendée au fur et à mesure des échanges ultérieurs. J’ai tenté de lister et classer les produits ou dénominations commerciales selon les catégories ci-dessous.

3.1. Point de compression directe manuelle

La compression manuelle directe peut être réalisée en l’absence de corps étranger dans la plaie. C’est une technique à réaliser avec des gants tant que faire ce peut, ou avec des compresses. Si l’hémorragie s’arrête la pose d’un pansement compressif permettra de libérer le sauveteur. C’est une technique simple et efficace si la victime est capable de maintenir la pression en relais du sauveteur. Cependant, si plusieurs victimes saignent pour un seul secouriste cette technique ne sera pas adaptée.

3.2. Garrottage

Il faut garder à l’esprit qu’un garrot sera d’autant plus efficace qu’il sera large. C’est un des critère de choix des plus essentiel.  C’est un dispositif très efficace qu’il faudra réévaluer dès les premières minutes de pose et le réajuster si le saignement continu (puis régulièrement ensuite) . Un seul garrot peut ne pas suffire. Il faut essayer de le convertir par d’autres moyens dès que possible avant 2h de pose.

N’oubliez jamais de noter l’heure de la pose de ce garrot sur la victime au feutre à un endroit visible (Sur la main).

3.2.1. Garrot de fortune

Il y a des situations où un garrot serait nécessaire alors que vous n’êtes pas équipé. Pour autant, il est souvent possible d’envisager la réalisation d’un garrot de fortune. Une ceinture, un linge pas trop épais et un objet en forme de tige rigide peut vous aider à la conception d’un tourniquet de fortune.

Attention, il est constaté que ce dispositif est une fois sur trois (1/3) moins efficace qu’un vrai garrot.

3.2.2. Garrot RATS

Le “Rapid Application Tourniquet System” (RATS) est de poids et d’encombrement très réduit. Il est très difficile d’ajuster le bon serrage en raison de son élasticité. Son usage dans de bonnes conditions nécessite de l’entrainement pour ne pas hésiter lors de son “laçage”. Si l’on veut réajuster la tension du garrot, on prend le risque de le défaire complètement. Sa petite taille peut cependant justifier sa possession comme second garrot. Ce garrot peut se poser d’une seul main. Ce garrot n’est pas référencé T3C.

3.2.3. Garrots à tourniquets

CAT

Le “Combat Application Tourniquet”  (CAT) [Idéalement la dernière génération / Gen 7] est un garrot tactique à tourniquet. Sous la l’action de rotation de la tige, un twist se forme augmentant la tension de serrage de la sangle.

Possible reprise de saignement dès les premières minutes après la pose. Ce garrot peut se poser d’une seul main. Ce garrot est référencé T3C.

SOFTT

Le “Special Operations Forces Tactical Tourniquet” (SOFTT) et sa version large (SOFTT-W pour Wide) est un garrot tourniquet militaire très utilisé par les Forces Françaises, destiné aux professionnels de la santé et du secourisme. Mieux vaut choisir le modèle W en raison de sa sangle large sur toute la longueur du garrot alors que la version de base elle dispose d’un réduction de la bande sur sa longueur. Une vis permet de sécuriser le garrot.

Possible reprise de saignement dès les premières minutes après la pose. Ce garrot peut se poser d’une seul main. Ce garrot est référencé T3C.

3.2.4. Garrots à cliquets RMT

Le “Ratcheting Medical Tourniquet” (RMT) est d’une efficacité globalement comparable aux garrots à tourniquet mais sans la contrainte liée au dernier 1/2 de tour, Large (RevMedx® TX2 [2″/5cm] ou TX3 [3″/7,6cm]), précis au clique près, non-élastique, relâchement facilité, existe en version pédiatrique. Ce garrot peut se poser d’une seul main. Ce garrot n’est pas référencé T3C (Modification du 6 mai 2019).

3.2.5. Garrots élastiques

Comme par exemple le S.W.A.T.-T (Stretch Wrap And Tuck Tourniquet). Ce dispositif est polyvalent en mode garrot ou bandage, selon le serrage (le niveau de serrage ajustable en fonction des des repères s’étirant sur la bande élastique). Lorsque le volume de transport est une contrainte cet équipement permet le 2 en 1 bandage compressif et pseudo garrot. La pression d’occlusion est plus faible que pour les garrots à tourniquet ou à cliquets. La baisse de la pression après la pose est moindre que les garrots précédents du fait de l’élasticité du dispositif. Il est difficile à mettre en place en auto-application au membre inférieur, impossible au membre supérieur.

Globalement ce dispositif fera moins bien qu’un garrot tourniquet, mais permettra de mettre en oeuvre d’autres traitements. Ce dispositif est de mon point de vue une solution complémentaire, ou un choix minimaliste en situation précise dans le cas où les risques d’hémorragies externes seraient limités. Je le considère utile et lui laisse une place dans mes trousses d’urgences.

Retour d’expérience d’Eléonore Corroy (Time On Target) :

Bien sur, voilà mon avis:
Le SWAT T est un super équipement à avoir. Il est polyvalent, c’est à dire qu’il peut servir aussi bien de compressif que de garrot, ou simplement de bandage simple pour un pansement. Il est assez grand pour faire un pansement de l’abdomen et s’adapte aussi bien pour un garrot sur un bras d’enfant (ce qui n’est pas le cas des CAT ou SOFT) ou en usage cyno.
Il m’est arrivé une fois de maintenir une attelle en l’utilisant.

Pour le prix d’un pansement israélien tu as un équipement qui fait les 2. Je n’ai jamais utilisé le SWATT comme garrot en condition réelle, mais à l’entrainement il semble efficace (absence de pouls distal).

Seul gros bémol: il nécessite une micro formation pour être utilisé. Il faut à minima l’avoir manipulé 3/4 fois pour que le geste devienne automatique. Comme pour les garrots tourniquets tu me diras, mais si tu dois le passer à un autre secouriste et qu’il n’a pas été formé il va y avoir quelques secondes de latence (minutes?).

Je le montre maintenant dans presque toutes mes formations, je le trouve vraiment intéressant comme produit.

3.2.6. Garrot pneumatiques (EMT)

Le Garrot “Emergency and Military Tourniquet” (EMT) est un garrot tactique pneumatique. Du fait de sa largeur, c’est le plus efficace des garrots pré-hospitaliers. Utilisé en médecine d’urgence, il est finalement peu utilisé comme garrot tactique en raison de son encombrement et de sa fragilité. Ce garrot peut se poser d’une seul main. Ce garrot est référencé T3C.

3.3. Dispositifs de compression externe de plaie

Les pansements compressifs sont des dispositifs couramment utilisés. Il existe des formats en tailles et en praticités différentes. Qu’il soit un assemblage de bande extensible, de coussin, de compresses gaze, l’objectif recherché est le même. Appliquer une compression sur la plaie pour maintenir une pression supérieur à l’exsanguination (comme un point de compression) afin de freiner et stopper la perte de sang et d’obtenir une hémostase.

Il existe sur le marché des produits comme :

  • Le bandage dit “Israélien” / Izzy
  • Le bandage Olaes
  • Le H-bandage / Thin H
  • Le C.H.U.T. Coussin Hémostatique d’Urgence Thuasne
  • Le pansement individuel 90 (PI90)
  • Le bandage Uriel
  • ITClamp (n’est pas un pansement mais un système clamp dédié à la ligature d’une plaie)

Ces dispositifs nécessitent une pose appliquée et minutieuse, pour lesquels il ne faut pas sous estimer l’apprentissage. Attention à l’effet nuisible des torsions de bandes. Ils sont difficile à poser au niveau de la ceinture, du cou et du crâne.

Il faut tout de même retenir l’avantage des dispositifs conditionnés pour les militaires. Ils sont ultra-compacts et prévus pour un déballage rapide. Ces pansements compressifs sont accessibles à l’achat, et en terme de prix relativement raisonnable (6-20€).

Le bandage Olaes est plus large, le plus simple, auto-applicable et plus polyvalent (il contient une bande gaze pour packing de la plaie). C’est mon préféré.

Il est tout à fait possible de mettre en oeuvre un pansement compressif de fortune, avec autant d’efficacité que les pansements sus-cités. Il faut cependant garder à l’esprit que les pansements militaire permettent l’auto-application et l’agrafage du dispositif.

  • Une bande (cohésive / élastique / auto-adhésive) avec deux bandes gaze comprimées en forme de cousin sur la plaie ;
  • Une bande (cohésive / élastique / auto-adhésive) avec une épaisse quantité de compresses gazes comprimées en forme de cousin sur la plaie.

3.4. Les pansements hémostatiques et le packing

Les pansement hémostatique sont des dispositifs faisant appellent à des agents hémostatiques. Ces agents sont des substances facilitant la l’hémostase. Ces agents accélèrent le processus de la coagulation sanguine.

La technique de bourrage (packing) est une conduite à tenir :

  • Sur les plaie hémorragiques en zones jonctionnelles où est inadaptée à la pose d’un garrot (aine, aisselle, cou).
  • Ou lorsque la plaie laisse une béance par la perte de tissu.

Il existe plusieurs solutions et marques de pansements hémostatique. Ils sont très onéreux (de 15 à 60€) en fonction de leurs largeurs, et surtout de leurs longueurs. Souvent déclinées en version plus ou moins longues, il faut préférer les version multi-plis (Z-Fold) au version simple pli (Single ply). Il existe aussi un pansements intéressant nommé le S-Rolled Gauze, mais ce dernier n’est pas imprégné d’un agent hémostatique. Il faut par contre éviter les solutions à base de poudre car elles peuvent provoquer des “embolies” et brûlures. Voici donc les solutions les plus courantes :

  • Chito-SAM100®
  • Woundclot® Gaze
  • Celox® Z-Fold,
  • Celox® Rapid
  • Axiostat® Chitosan
  • Hemcon® (Eponge patch)
  • Quickclot®

Ces dispositifs permettent la réalisation d’un packing au moyen d’une bande imprégnée de produit à action hémostatique (mécanismes d’action différents selon les produits : Kaolin, Smectite, Fibrine, Chitosan, mais les zéolites sont à proscrire, car source de brûlure graves). Ils doivent être appliqués au contact de la brèche vasculaire puis associés à une compression manuelle d’environ 3 minutes puis maintenus par un pansement compressif (inefficace en l’absence de compression).

3.5. Les garrots jonctionnels

Il faut tout de même évoquer ces équipements très spécifiques et cela même si ceux-ci ne peuvent être intégré dans un équipement individuel. Il existe plusieurs dispositifs, dont quatre proposés dans les protocoles T3C (ex : CRoC, AAJT, JETT, SAM JT). Plus adaptés à l’aine que pour la compression sous-clavière. Possibilité d’action synergique avec les pansements hémostatiques.

4. Conduite à tenir (CAT)

Cette section devrait être en théorie abordée avant la précédente car essentielle. C’est un choix et un parti pris de la positionner après les outils et technique. En effet, si l’on se tient aux anciennes procédures de secourisme français, on constate assez vite que la prise en compte des techniques et dispositifs de garrottages sont nettement en retrait malgré un changement récent de position.

La Croix-Rouge et la Protection civile ont réintroduit cette technique dans certaines de leurs formations aux gestes de premiers secours, mais rappellent qu’elle ne doit être effectuée que dans des cas exceptionnels. Il y a donc à ce jour, des secouristes ayant reçu des formations sans place aux garrots et d’autres ayant intégrés le garrots. Dans les procédures de secourisme il reste toutefois un dispositif exceptionnel et non prépondérant, alors que les procédures T3C mettent le dispositif en premier plan. Il faut effectivement considérer la traumatologie de guerre comme exceptionnelle.

On peut voir les changements dans les mises à jour des référentiels du Ministère de l’intérieur. Dans le cadre de l’actualisation des recommandations, certaines fiches ont fait l’objet de modifications, ce qui nécessite la publication d’une nouvelle version (Pour le garrot page 146 c’est un changement d’information ne nécessitant pas de formation) :

Recommandations premiers secours – Fiches modifiées juin 2018 publiées

On peut aussi constater l’apparition d’une nouvelle fiche concernant les dispositifs avec agent hémostatique (Pansement imbibé de substance hémostatique page 152).

Voici dans ces arbres de décisions, les méthodes (CAT) de réaction préhospitalière à une hémorragie externe. On voit bien les différences de protocoles en contexte civile (secourisme) face au contexte de traumatologie de guerre. En effet, la place du garrot est en dernier recours pour le secourisme, et en premier recours dans le contexte militaire.

Procédure hémorragie
Procédure hémorragie

Quoique soit la méthode appliquée, la possession des équipements et des compétences de manipulations restent essentiels. Il faut juste considérer que les objectifs civils et militaires sont différent en raison du contexte de l’hémorragie. Si vous étiez secouriste civil dans un contexte d’attentat avec des blessures d’arme de guerre, il semblerait évident d’appliquer le protocole “militaire”. Mais cela reste mon point de vue personnel. Je vais donc effectuer un recyclage PSE2 pour rafraîchir mes connaissances et mes réactions.

5. Quelques références documentaires

Voici une liste des documents utilisés pour réaliser l’article (cette liste est réduite à l’essentiel malgré un volume initial deux fois supérieur) :

6. Conception d’un kit

6.1. Règles de conception d’un kit

  1. Un kit minimaliste représente un investissement non négligeable pour lequel les impasses pourraient coûter cher aussi.
  2. Un kit doit représenter un encombrement minimum pour augmenter sa portabilité.
  3. Un kit doit comporter des outils adaptés aux risques et à la situation.
  4. Un kit doit être adapté au niveau de formation de son utilisateur.

6.1. Contenu minimum

  • 1 x Lampe frontale (idéalement) ou cyalume blanc,
  • 1 x Couverture de survie (attention ne jamais couvrir la zone de l’hémorragie, si on ne voit pas, on prend le risque de ne pas réagir à la reprise de saignement),
  • 1 x Paire de gants nitrile non stérile,
  • 1 x Sérum physiologique unidose 50ml (rinçage),
  • 1 x Ciseaux de secours EMT (Emergency Medical Technician) / Gesco
  • 1 x Garrot (RMT2 ou SOFTT-W ou CAT Gen7)
  • 1 x Feutre/Marqueur (Sharpie)
  • 1 x Pansement Compressif (Israélien ou Olaes),
  • 1 x Pansement Hémostatique [Agent hémostatique] (type Z-fold packing comme Celox Rapid ou Chito-SAM 100),
  • 1 x Rouleau de sparadrap.

6.2 Contenu complémentaire

En ajoutant les items suivant vous obtiendrez un Trauma Kit (un kit traumatologie terrain). Je ferais probablement un article complémentaire ultérieurement sur les dispositifs complémentaires et spécifiques. Voici un lien sur le blog de Vol West.

  • 1 x Petit rouleau de Duct Tape
  • 1 x Pansements Occlusifs (Type Hyfen).
  • 1 x Aiguille de Décompression – Exsuflation.

7. Les vidéos Youtube

Je remercie tout particulièrement @Vol West et @Julien l’infirmier qui en vidéo ont su me sensibiliser et stimuler la nécessité de me préparer à cette situation critique qu’est l’hémorragie. Merci à eux pour la qualité de leurs vidéos.

Cet article a 7 commentaires

  1. Magnam

    Bonjour, joli travail de synthèse. Le titre de la section 3.1. me « chiffonne »: Point de compression directe. Cela renvoie bel et bien au point de compression à distance qui n’est plus d’actualité me semble-t-il. Même s’il est précisé que le point de compression est direct, je trouve que cela laisse planer un doute, et je crains que l’action soit résumée à: faire un point de compression. J’ai parcouru le référentiel PSE2, et je n’ai pas trouvé de mention de point de compression. N’étant pas moniteur PSE mais formateur AFGSU, je suis ignorant de l’enseignement secouriste (même si à une lointaine époque je fût BNS, puis CFAPSE2…).

    1. Le Résilient

      @Magnam, merci du retour. Remarque importante, je vais vérifier le référentiel à ce sujet et faire un EDIT. Bien vu.

    2. Le Résilient

      @Magnam, Je viens de vérifier : les notions de Compression directe / manuelle sont bien présentent dans les recommandations Ministère de l’intérieur 2018. Et donc dans les formations au secourisme. La notions de compression à distance et indirecte n’existe plus effectivement. Et il faut plutôt parler de compression manuelle pour éviter les anciennes références.

  2. will

    salut.. très bonne article.
    voilà mon problème , récemment j’ai passé le sst sur 2 jours , pour ma part très intéressant mais beaucoup trop court, car beaucoup d’information et quand on passe en situation c’est une autre paire de manche, apparemment tu es formateurs , comment tu conseilles tes élèves pour l’après de ta formation (entrainement etc..)

    1. Le Résilient

      Hi Will, et bien non je suis simplement un vieux secouriste CFAPSE, pas à jour, car je trouve pas le temps de faire un recyclage PSE2. Par contre si tu as du temps, rapproche toi de La Croix Rouge, et intègre leur calendrier d’événements locaux, c’est un bon moyen de pratiquer.

  3. ilade26

    Bon article , perso dans mon sac EDC , il y a maintenant une trousse ITAK de Dimatek bien foutue en dehors des ciseaux ( passage des doigts trop petits ) achetée chez generalarmystore.com une boite française locale et proche de chez moi dans la Drome

Laisser un commentaire